اثربخشی درمان شناختی-رفتاری (CBT)؛ یک مقالۀ مروری
مقدمه
درمان شناختی-رفتاری (cognitive-behavior therapy) یک شیوۀ روان‌درمانی است که به افراد جهت شناسایی و تغییر الگوهای فکری مخرب و مختل‌کننده که بر رفتارها و هیجانات آن‌ها تأثیر می‌گذارد، کمک می‌کند(1). هستۀ مفهومی درمان شناختی-رفتاری این است که فرایندهای شناختی در شکل‌گیری، رشد و نگهداشت آسیب‌های روانی، به‌ویژه آشفتگی‌های هیجانی و عملکرد مختل‌شده، تأثیرگذار هستند(2). به‌عنوان مثال، در شرایط استرس‌زا که عمدتاً افراد بدبین می‌شوند و احساس می‌کنند که در حل مسائل ناتوان هستند، رویکرد شناختی-رفتاری (CBT) به آن‌ها کمک می‌کند تا بتوانند به شیوۀ متعادل‌تری فکر کنند و توانایی انطباق با شرایط استرس‌زا را در خود تقویت کنند(1). در طول جلسات درمان، این فرایندهای شناختی به طرق مختلف جلوه‌گر می‌شوند و درمانگر می‌بایست مطابق با کیفیت و چگونگی آن‌ها، مداخلات درمانی را در طول جلسه تغییر دهد تا اثربخشی درمان افزایش یابد. (2). آرون بک(Aaron Beck) و آلبرت الیس (Albert Ellis) نخستین افرادی بودند که از مفاهیم CBT در روان‌درمانی جهت تفسیر آشفتگی‌های هیجانی و رفتاری در اختلالات روان‌پزشکی استفاده کردند (3).
در میان تمان درمان‌های روان‌شناختی، بیشترین شواهد از اثربخشی درمان شناختی-رفتاری پشتیبانی می‌کنند (4). کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده (Randomized Controlled Trials - RCTs) و مطالعات مروری انجام شده بر روی CBTدر موقعیت‌های جسمانی و روانی، بافت‌ها وجمعیت‌های مختلف صورت گرفته است (3). بااین‌حال مطالعات اندکی ماندگاری و ثبات (consistency) اثربخشی این رویکرد درمانی را در شرایط مختلف بررسی کرده‌اند. به همین جهت این مقالۀ فراتحلیل (meta-analysis) با هدف پوشش‌دهی تمام کارآزمایی‌های تصادفی و ارزیابی اثربخشی عمومی CBT بر کیفیت مرتبط با سلامت (Health Related Quality of Life -HRQoL) صورت گرفت.
روش‌شناسی
در این مطالعه، مقالات مروری کارآزمایی‌های کنترل‌شدۀ ارزیابی اثربخشی درمان شناختی-رفتاری بر روی تمام اختلالات ذکرشده در ویراست یازدهم طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری (11th revision of international classification of disease) یا ICD-11 به صورت مرور نظام‌مند بررسی شدند که براساس این طبقه‌بندی 20 عارضۀ جسمی و روانی(physical and mental conditions) عمده بررسی شدند. این مقالات شامل مداخلاتی می‌شدند که به‌طور مشخص اثربخشی درمان شناختی-رفتاری یا روش‌هایی که حداقل شامل یک عنصر شناختی یا رفتاری بودند را بر کیفیت مرتبط با سلامت( متغیر وابستۀ سطح اول) و افسردگی، اضطراب و درد ( متغیرهای وابسته سطح دوم) سنجیده بودند.
معیارهای ورود (پذیرش) مقالات شامل استفاده از راهبردهای جست‌وجوی کافی و مناسب، داشتن روش تحقیق مبتنی‌بر کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده (RCTs) یا روش آزمایشی، ارزیابی کیفیت کارآزمایی و ارائۀ گزارش دقیقی از چگونگی انجام آزمایش یا کارآزمایی بودند. معیار خروج نیز صرفاً محدود به این نکته می‌شد که علاوه بر کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده و مطالعۀ اثربخشی CBT روش درمانی دیگری نیز بررسی شده باشد و تحلیل مشخصی برای CBT ارائه نشده باشد. پس از آنکه مقالات مروری شناسایی شدند، از میان این مقالات آن‌هایی انتخاب شدند که به‌طور تخمینی اثربخشی کارآزمایی یا ترکیبی از کارآزمایی‌ها را بر روی CBT گزارش کرده بودند. در مرحلۀ ابتدایی صرفاً مقالات با کیفیت بالاتر (مقالاتی که در آن‌ها مداخلات به‌صورت رو در رو و توسط فرد متخصص صورت گرفته بود) بررسی شدند و در مرحلۀ بعد (تحلیل حساسیت داده‌ها) تمام مقالات که شامل آن دسته از مداخلاتی که توسط افراد کمک متخصص یا توسط خود افراد انجام گرفته‌بودند، بررسی شدند.
یافته‌های آماری
24 مطالعه که به بررسی HRQol می‌پرداختند از روش CBT در 10 موقعیت مختلف استفاده کرده بودند. میزان ناهمگنی(heterogeneity) این موقعیت‌ها برابر با %32 (I2= 32%) بود و از آن‌جایی‌که از منظر آماری این مقدار اندک بود، موقعیت‌های دیگر نیز بررسی شدند. در نتیجۀ بررسی شرایط مختلف، تفاوت در اثربخشی درمان شناختی-رفتاری در موقعیت‌های مختلف مشاهده شد؛ برای مثال در رابطه با پرخاشگری میانۀ ضریب اثربخشی به‌صورت تخمینی صفر بود، درحالی‌که در رابطه با اختلالات اضطرابی ضریب بالاتری به دست آمد.
در میان مطالعات، در رابطه با افسردگی و به‌کارگیری درمان شناختی-رفتاری، میزان ناهمگنی قابل توجهی (I2=81%) از اثربخشی CBT در 14 موقعیت مختلف مشاهده شد. مطالعاتی که به بررسی اثربخشی درمان شناختی-رفتاری بر اضطراب می‌پرداختند شامل 34 مقاله بودند که در 12 موقعیت مختلف صورت گرفته بودند. ناهمگنی مشاهده‌شده در این مطالعات برابر با %62 بود (I2= 62%). این مقدار از نظر آماری چندان قابل قبول نبود، لذا مطالعات و موقعیت‌های دیگر نیز بررسی شدند تا نرخ اثربخشی مناسب‌تری یافت شود. در خصوص متغیر آخر، یعنی «درد» نیز شرایط مشابه با متغیر اضطراب بود. مقدار ناهمگنی مقالاتی که به بررسی اثربخشی CBT بر روی این متغیر می‌پرداختند، برابر با %64 بود (I2= 64%) که حداقل میزان موردنظر را برآورده می‌کرد، اما نیاز بود که شرایط دیگر نیز بررسی شوند.
ماندگاری اثربخشی CBT در میان شرایط مختلف
شواهد به دست آمده در بررسی مقالات مروری با کیفیت بالاتر (higher quality reviews، مقالاتی که مداخلات درمانی توسط فرد متخصص صورت گرفته است) حاکی از تأثیر مثبت CBT بر بهبود HRQoL، اضطراب و درد در میان 10 شرایط ذهنی و 4 شرایط جسمانی بوده است. در مرحلۀ دوم، همسو با مقالات با کیفیت بالاتر، مقالات مروری با کیفیت کمتر (lower quality reviews، مقالاتی که مداخلات درمانی توسط دستیار فرد متخصص یا خود فرد صورت گرفته است) نیز از اثربخشی درمان شناختی-رفتاری بر موقعیت‌های جسمانی و روانی سخن می‌گویند. روی هم رفته، نتایج این فراتحلیل مشخص کرد که درمان شناختی-رفتاری می‌تواند منجر به بهبود کیفیت مرتبط با سلامت، اضطراب و درد در 22 از 40 عارضۀ عمده( مطابق با ICD-11) روانی و جسمانی شود.
نتیجه‌گیری
در این فراتحلیل، مطالعات مروری انجام‌شدۀ مرتبط با اثربخشی CBT در بهبود 27 وضعیت جسمانی و روانی بررسی شدند. نتایج حاکی از ماندگاری اثر مداخلات مبتنی‌بر درمان شناختی-رفتاری در بهبود کیفیت زندگی بود. یافته‌ها نشان می‌دهند که درمان شناختی-رفتاری می‌تواند به کودکان و بزرگ‌سالان کمک کند، اما شواهد محدودی مبنی‌بر اثربخشی این شیوۀ درمان بر سالمندان وجود دارد. در مرحلۀ دوم تحلیل مقالات (تحلیل حساسیت) مشخص گردید که چه مداخلاتی که توسط فرد متخصص صورت گرفته ( مقالات با کیفیت بالاتر)، چه توسط افراد دیگر (دستیاران یا روش‌های خودآموزی) (مقالات با کیفیت کمتر)، نتایج مشابهی از اثربخشی CBT بر HRQoL، اضطراب و درد دارد. مرورها نشان می‌دهند که CBT می‌تواند به افرادی که تشخیص افسردگی دریافت کرده‌اند نیز جهت کاهش افسردگی کمک کند(5). با این‌حال به علت اینکه در این مقاله، میزان ناهمگنی اثربخشی مقالاتی که اثر CBT بر افسردگی را بررسی می‌کردند، گسترده بود، ادغام تمام این مطالعات در این مقاله امکان‌پذیر نبود. این فراتحلیل برخی از شکاف‌های موجود در مقالات مروری شواهد بنیاد CBT را شناسایی کرد که برخی از این موارد عبارت‌اند از: جمع‌آوری داده از جمعیت‌های گوناگون مانند افراد بسیار کوچک (زیر 6 سال)، بزرگ‌سالان سن بالا (65 تا 80 سال) و حتی بالاتر از 80 سال و بررسی قومیت، نژاد و محل زندگی.
نقطۀ قوت این فراتحلیل، جمع‌آوری و ادغام اطلاعات مقالات مروری دیگر است که در سایۀ این ویژگی، با اطمینان بیشتری می‌توان اثربخشی CBT را تخمین زد. محدودیت این فراتحلیل نیز متوجه روش‌شناسی آن است که به‌واسطۀ معیارهای تعیین‌شده، بسیاری از کارآزمایی‌های تصادفی که اطلاعات بسیار مناسبی را در ارتباط با اثربخشی CBT ارائه می‌دهند، از روند مطالعه حذف شدند، چراکه علاوه‌بر CBT روش‌های درمانی دیگر را نیز بررسی کرده بودند.
درنهایت، نتایج این فراتحلیل مشخص می‌کند که درمان شناختی-رفتاری تأثیرگذار است و می‌تواند کیفیت زندگی افراد را با توجه به مشکلات روانی و جسمانی مختلف ارتقا دهد. بااین‌حال، درخصوص برخی از شرایط نمی‌توان به‌طور دقیق مشخص‌کرد که این شیوۀ درمان تاچه حد و به چه صورت می‌تواند اثربخش باشد و تنها این نکته مبرز است کهCBT اثر کم تا متوسطی بر بهبود شرایط زندگی دارد. در بافت بالینی نیز CBT می‌تواند به‌صورت مداوم و ثابت اثربخش باشد. پیامدهای پژوهشی این فراتحلیل پیشنهاد می‌کند که به‌جای تمرکز بر بررسی اثربخشی CBT به‌صورت گسترده، بهتر است که بر این موضوع تمرکز کرد که چگونه می‌توان اندازه‌اثر متوسط CBT را که پیش‌تر مشخص شده است، افزایش داد. برای مثال، شناسایی الگوهای جایگزین برای افزایش پایبندی به درمان و کاهش نرخ ترک درمان و جست‌وجوی روش‌های جدید برای ارزیابی کیفیت و دقت مداخلات. اصلی‌ترین سؤال پیرامون اثربخشی CBT این است که آیا عواملی مانند قومیت، مذهب، فرهنگ، کشور یا زبان می‌تواند اثر مداخلات را تعدیل کند یا خیر.
این مطلب ترجمه و اقتباسی از مقالۀ فوردهام و همکاران (6) بوده است.
منابع
6- Fordham B,
Sugavanam T, Edwards K, Stallard P, Howard R, Das Nair R, Copsey B, Lee H,
Howick J, Hemming K, Lamb SE. The evidence for cognitive behavioural therapy in
any condition, population or context: a meta-review of systematic reviews and
panoramic meta-analysis. Psychological Medicine. 2021 Jan;51(1):21-9.
